[摘要] 日前，省人社、财政、计生、物价等四部门出台“关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见”，要求各统筹地区应结合基金收支预算管理，全面开展医疗保险付费总额控制，到今年底，覆盖区域内50%以上的定点医疗机构，并逐步扩大到 定点医疗机构。
日前，省人社、财政、计生、物价等四部门出台“关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见”，要求各统筹地区应结合基金收支预算管理，全面开展医疗保险付费总额控制，到今年底，覆盖区域内50%以上的定点医疗机构，并逐步扩大到 定点医疗机构。积极推进门诊统筹按人头付费，总结推广病种分值付费，大力推行住院、门诊大病按病种付费，有条件的地区，按病种付费的病种力争达到100个。
费用控制
参保人员住院自费不超8%
“看病难”、“看病贵”一直是社会难点。“指导意见”的出台，有望让参保患者的医疗负担得到有效控制。
“指导意见”提出，统筹地区要综合考虑三年以上定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围住院费用结算情况，结合年度基金收支预算安排，在按当年统筹基金筹集总额的5%提取风险调剂金和当年统筹基金总额（不含参保单位和个人一次性预缴保费当年分摊以外部分和个人账户划拨费用）的10%左右预留考核调剂金的基础上，扣除异地就医、大病保险、门诊统筹等费用，综合考虑各类支出风险因素，合理确定住院医疗费用年度总控指标。
对次年住院医疗费用总控指标的设定，要严格以上年住院费用预算控制额为基数，结合当年基金收支和医疗费用合理增长等因素确定。在开展总控的同时，要维护参保人员基本权益，医疗机构要将参保人员住院期间自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，不增加参保人员个人负担。
住院治疗
部分常见病开展按病种付费
住院治疗是让患者医疗费用承担多的地方。“指导意见”提出，积极开展基本医疗保险按病种付费。各地要选择临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病，以及儿童白血病、先心病等重大疾病优先开展按病种付费。鼓励将一些在门诊可以开展且比住院开展更方便的手术病种纳入到按病种付费范围，实施日间手术按病种付费。
参保患者报销医疗费用实行即时结算，职工医保和居民医保患者实际报销额不低于病种医保结算价的80%和70%，患者只需缴纳个人支付部分，其余费用由定点医疗机构与医保经办机构结算。医疗机构不得收取额外药品、检查、治疗和医用材料等医疗费用。
“指导意见”提出，积极推广总额控制下的病种分值结算。有条件的地区要将总额控制与病种分值付费相结合。病种分值付费是指统筹地区在确定本地区医保基金年度总额控制指标的同时，将每一住院病种确定相应的分值，根据每月出院病种构成情况及每一病种出院人次计算出总分值。年底清算时，以地区总额控制指标除以地区实际发生的病种服务总分值得到每个分值的实际价值，并按照各个医疗机构提供的分值向医疗机构付费。开展病种分值付费的，不需要将总控指标分解到各定点医疗机构，促进医疗机构之间的竞争。
门诊看病
门诊统筹实施按人头付费
“指导意见”提出，依托基层定点医疗机构开展门诊统筹，门诊统筹实施按人头付费。通过个人账户功能拓展等方式，逐步实施职工医保门诊统筹。健全居民医保门诊统筹，当期用于门诊统筹的资金约占当年居民医保统筹基金20%，门诊统筹资金分配按照人头、按月下达到各定点医疗机构。
到2017年，80%左右的参保人员每年选择一家社区医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构，签约定点医疗机构人头付费总额与人头数和人头包干费相关。将基层医疗机构的转诊率、费用控制率等纳入医保结算考核激励范围，并控制在合理水平。发挥基层社区医疗机构守门人作用，鼓励社区医疗机构与上级医疗机构之间开展预约挂号、预约分诊工作，有序推动基层首诊和双向转诊，签约人员转诊发生的门诊医疗费用纳入签约医疗机构年度总决算。研究探索对签约服务包有关支持措施。积极推动高血压、糖尿病等慢性病管理进社区，提高保障绩效。
转诊机制
实行差别化医保支付政策
“指导意见”提出，各地要严格执行基本医疗保险“三个目录”，合理确定支付比例。对辅助治疗作用的药品，可适当加大个人支付比例，拉开与其他药品的支付比例档次；适当提高中医药服务报销比例。
“指导意见”提出，积极协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制建立，实行差别化的医保支付政策，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例；对严格执行转诊程序的，其住院起付线实行累积计算，由基层医疗机构按规定转诊到上级医疗机构的，其在基层医疗机构收取的起付线累加到上级医疗机构起付线中，由上级医疗机构转诊到基层医疗机构康复、治疗的，免收基层医疗机构住院起付线。
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